登録フォーム

(松川町)

申請者情報

氏名
メールアドレス
メールアドレス (確認用)
郵便番号
ご住所

登録児童—基本情報

氏名
ふりがな
愛称
生年月日・年齢
性別
通園・通学先 名称
通園・通学先 電話番号
かかりつけの医療機関 名称
かかりつけの医療機関 電話番号
定期通院の疾患
入院の経験
入院時の年齢
出産時の異常
常時内服の薬
アレルギー有無

配慮すべき点がありましたらお書き下さい
通所している機関からの情報収集の可否
「可」の場合は通所機関の名称と電話番号を入力して下さい。
通所機関の名称
通所機関の電話番号

登録児童—既往歴について

今までにかかった病気をチェックし、さらに必要事項がある病気は入力してください。

既往歴

●川崎病を選択された方へ

心臓合併症

●熱性けいれんを選択された方へ

初回 ヶ月
最後 ヶ月
これまでの回数
座薬の指示

登録児童—予防接種について

BCG
ポリオ
受けた回数
三種混合
受けた回数
四種混合
受けた回数
ヒブ
小児肺炎球菌
受けた回数
麻疹・風疹
受けた回数
日本脳炎
受けた回数
ロタ
水痘
受けた回数
おたふく
受けた回数
B型肝炎
受けた回数
インフルエンザ

最終接種日

保護者情報

保護者1

氏名
続柄
緊急連絡先
勤務先 名称
勤務先 電話番号

保護者2

氏名
続柄
緊急連絡先
勤務先 名称
勤務先 電話番号